Statens medicinsk-etiska råd
Datum: 2002-12-18
Dnr Dnr 42/02
På många områden uppträder målkonflikter mellan integritetsskyddet för den enskilde och olika aktörers i sig legitima informationsbehov. Statens medicinsk-etiska råd vill härmed uppmärksamma Regeringen på ett särskilt problem som rör sjukvårdssekretessen.
Inom stora delar av försäkringsväsendet bygger premiesättningen på en individuell riskbedömning. Inför tecknandet av en individuell personförsäkring vill försäkringsbolagen informera sig om den presumtive försäkringstagarens hälsotillstånd, och begär därför att en ansökan åtföljs av en hälsodeklaration. Den sökande är således skyldig att lämna de uppgifter som försäkringsbolaget anser vara av betydelse för att bedöma individens risk för att drabbas av skada. Samtidigt med hälsodeklarationen ger den sökande (vårdnadshavaren, om ansökan gäller en barnförsäkring) bolaget en generell fullmakt att inhämta upplysningar från läkare och sjukhus. Då det gäller barn utnyttjas fullmakten ofta för att inhämta journaler från barnhälsovården, och även från skolhälsovården.
Flera risker är förknippade med denna typ av fullmakter. Vi vill särskilt peka på (1) möjliga effekter för journalföring inom hälso- och sjukvården, (2) risken för att samtycke lämnas utan tillräcklig insikt om relevanta omständigheter och utan egentlig frivillighet samt (3) frågan om hur sekretessbelagda uppgifter hanteras inom försäkringsbolagen.
1. Journalerna har förts i hälso- och sjukvårdssyfte och kan innehålla omfattande och integritetskänslig information, som likväl saknar betydelse ur försäkringssynpunkt. Detta är problematiskt ur integritetssynpunkt och för förtroendet för hälso- och sjukvården. Enligt Svenska Barnläkarföreningen kan det också påverka journalföringen på ett för patientsäkerheten menligt sätt.
Statens medicinsk-etiska råd blev varse problematiken då rådet diskuterade barns försäkringsskydd, och att stora grupper av barn idag inte har möjlighet att teckna privat personförsäkring. Uppskattningsvis 25 % av alla barn, vars föräldrar vill teckna individuell sjuk- och olycksfallsförsäkring för sina barns räkning, nekas att göra det på normala villkor. Den sakliga grunden för detta har ifrågasatts, inte minst från barnläkarhåll. Ett huvudproblem i sammanhanget är bolagens sätt att värdera den information som man inhämtat från journaler. Problematiken är särdeles tillspetsad då riskbedömningar görs på basis av journaler som förs i hälsoövervakande syfte, inom barnhälsovården eller skolhälsovården. Hälsovården har som ambition och arbetssätt att fånga upp eventuella problem på ett tidigt stadium, och det som är föremål för fortsatt observation under en tid kan i de flesta fall avskrivas i ett senare skede. Av försäkringsbolagen kan dock sådan information tolkas som en riskökning, med försäkringsmässiga konsekvenser.
En arbetsgrupp med företrädare för Sveriges Försäkringsförbund, Barnläkarföreningen, bolagens riskbedömare och Konsumenternas försäkringsbyrå har under det gångna året lagt ned ett förtjänstfullt arbete för att förbättra situationen på barnförsäkringsområdet. I september 2002 presenterade arbetsgruppen sitt nya informationsmaterial om riskbedömningar, ett som är riktat till föräldrar och ett som instruerar bolagen hur de bör förhålla sig. Förhoppningen är att detta ska förbättra handläggningen och dialogen, och minska risken för felaktig användning av journaluppgifter. Statens medicinsk-etiska råd anser att arbetsgruppens informationsåtgärder är mycket konstruktiva, men finner också ytterligare överväganden motiverade.
2. Ett andra problem gäller det samtycke som den enskilde ger bolagen att utnyttja journalinformation. Fullmaktsförfarandet ter sig tveksamt ur flera synvinklar. Dels är fullmakten en obligatorisk del av en ansökan om personförsäkring, och graden av frivillighet är därför diskutabel. Dels kan det ifrågasättas i vilken utsträckning som samtycket bygger på klara insikter om dess innebörd och konsekvenser. Enligt vad som uppgivits av Konsumenternas Försäkringsbyrå och branschorganisationen Sveriges Försäkringsförbund är många sökande omedvetna om att de faktiskt givit en fullmakt att gå in i journaler, som kan innehålla integritetskänslig information som därtill i vissa delar kan vara ovidkommande för den aktuella riskbedömningen.
3. Ett tredje problem består i att journalmaterial som förvaras hos försäkringsbolag inte omfattas av sekretesslagen, eftersom bolagen inte är myndigheter. Det är oklart vilken nivå av skydd som journaluppgifterna åtnjuter då de förvaras hos bolagen.
***
Försäkringsbolagens hantering av fullmakter och journaler finns inte reglerad mer än i mycket allmänna ordalag. I försäkringsrörelselagen (1982:713) 1 a § finns formuleringar om att informationen som ges till försäkringstagaren ska vara ”tydlig” och att ”verksamheten ska bedrivas enligt god försäkringsstandard”. I utredningen ”Försäkringsväsendet i framtiden” (SOU 1987:58, kap. 5) har man skrivit om hanteringen av fullmakter på ett mer uttryckligt sätt, och enligt uppgift från Finansinspektionen används utredningstexten som informella riktlinjer. Enligt dessa bör försäkringsbolagen vid hantering av journaler m.m.
1. endast inhämta relevant information
2. iaktta sekretess enligt försäkringsrörelselagen, vilket innebär att endast de inom bolaget som arbetar med ett ärende har tillgång till personuppgifter, och att dessa förvaras på ett säkert sätt.
Om bolagen bryter mot sekretessen kan de bli skadeståndsskyldiga enligt vållanderegler. För att det ska kunna bli fallet krävs dock ett brott mot sekretessen som bevisligen vållat den enskilde men.
Finansinspektionen (FI) är försäkringsbolagens tillsynsmyndighet. Enligt uppgift har FI inte uppmärksammat hur fullmaktsgivningen går till. Vi är på det klara med att det också kan vara problematiskt att från myndighetshåll söka begränsa bolagens handlingsutrymme, eftersom dessa inte har någon skyldighet att bevilja försäkring. Möjligheterna att ställa krav på bolagen skulle dock öka om det införs en kontraheringsplikt, dvs. en skyldighet att ange på vilka grunder någon nekas försäkring. Enligt vad som uppgivits från justitiedepartementet övervägs en sådan kontraheringsplikt i den nya försäkringsavtalslag som f.n. är under utarbetande.
Enligt branschorganisationen Sveriges Försäkringsförbund skulle försäkringsbolagen ställa mer ingående frågor i hälsodeklarationen, om man inte hade möjlighet att ta del av journaler. Det är rådets mening att detta knappast skulle vara till nackdel för den enskilde, som då själv skulle få bättre inblick i och kontroll över den information som lämnas.
Statens medicinsk-etiska råd vill peka på att Norge i denna fråga har en betydligt mer restriktiv hållning till försäkringsbolagen än vad som är fallet i Sverige. Försäkringsbolagen kan där inte själva få tillgång till en journal, utan endast till ett redigerat journalutdrag som syftar till att besvara vissa avgränsade frågor som försäkringsbolaget har anledning att ställa. (NOU 2000:23, Forsikringsselskapers innhenting, bruk og lagring av helseopplysninger, samt uppgifter från Sosial og Helsedepartementet). Förutsättning för ett sådant journalutdrag är att den tilltänkta försäkringstagaren till sin läkare samtyckt till att dessa uppgifter lämnas ut till försäkringsbolaget. Läkaren har annars tystnadsplikt i förhållande till bolaget. Det innebär också att läkaren har möjlighet att med patienten/försäkringstagaren diskutera hur uppgifterna kan tolkas och vad det kan finnas för för- och nackdelar med att de lämnas ut .
Sammanfattning
Statens medicinsk-etiska råd anser att försäkringsbolagens tillgång till och hantering av journaluppgifter rymmer problem för den personliga integriteten, för förtroendet för hälso- och sjukvården samt, i den mån försäkringsbeslut kan baseras på felaktig användning av journaluppgifter, även för rättsäkerheten. Försäkringsbolagens möjlighet att ta del av oredigerade journaler kan även påverka journalföringen på ett för patientsäkerheten menligt sätt.
Rådet föreslår därför Regeringen att utreda förutsättningarna för
– att begränsa försäkringsbolagens möjligheter att använda generella fullmakter att inhämta upplysningar från läkare och sjukhus;
– att helt avskära möjligheten till fullmakter avseende tillgång till journaler förda i hälsoövervakande syfte inom barnhälsovården och skolhälsovården.
Legitima informationsbehov skulle om dessa åtgärder vidtogs i stället få tillgodoses genom egna uppgifter av de sökande samt genom en möjlighet för försäkringsbolagen att ställa avgränsade frågor till behandlande läkare.
För Statens medicinsk-etiska råd
Daniel Tarschys
Ordförande
Ann-Charlotte Smedler
Huvudsekreterare