Skrivelse om hälso- och sjukvård för asylsökande, gömda och papperslösa

Statens medicinsk-etiska råd
Datum: 2008-03-10
Dnr 06/08

Regeringen
Socialdepartementet och Justitiedepartmentet
103 33 Stockholm

I denna skrivelse lämnar Statens medicinsk-etiska råd lämnar synpunkter på lagrådsremissen Lag om vård till asylsökande m.fl. som avgavs till Lagrådet den 31 januari 2008.

Beslut i ärendet har fattats av ledamöterna Daniel Tarschys (ordförande), Leif Carlson, Sven-Olov Edvinsson, Tuulikki Koivunen Bylund, Chatrine Pålsson Ahlgren, Barbro Westerholm och Conny Öhman.

Vid rådets behandling av frågan har deltagit Daniel Brattgård, Göran Hermerén, Lena Rehnberg, Lisbeth Löpare-Johansson, Nils-Eric Sahlin, Jan Wahlström och Olivia Wigzell, samtliga sakkunniga i rådet.

Föredragande i ärendet har varit Erik Forsse.

Daniel Tarschys
ordförande

***

Statens medicinsk-etiska råd (SMER) är inrättat av regeringen för att ur ett övergripande samhällsperspektiv ge vägledning i medicinsk-etiska frågor. Principer om människors lika värde och rätt till integritet är grundläggande i rådets arbete.

Rådet har tagit del av lagrådsremissen Lag om vård till asylsökande m.fl. som avgavs till Lagrådet den 31 januari 2008. Förslaget framläggs mot bakgrund av tre EU-direktiv, som i huvudsak anses redan tillgodosedda i svensk lag och praxis. I fråga om ett av direktiven har regeringen dock åtagit sig att komplettera den svenska lagstiftningen. I lagrådsremissen föreslås en kodifiering av gällande överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting.

SMER vill med anledning av remissen fästa regeringens uppmärksamhet på tre aspekter:

1. Regeringens avsikt är att i allt väsentligt ge lagform åt nu gällande avtal, men på en väsentlig punkt kan den föreslagna lagtexten tolkas som en avsiktlig förändring i re-striktiv riktning. Det gäller gruppen ”gömda vuxna”, dvs. asylsökande som fått avslag men ännu uppehåller sig i landet. Dessa personer ska enligt hälso- och sjukvårdslagen som alla andra människor ges ”omedelbar vård”, men de omfattas däremot inte av de nuvarande avtalen. I den föreslagna lagen utesluts gruppen inte från tillämpningsom-rådet, men däremot sägs det uttryckligen att dessa personer inte ska erbjudas ”vård som inte kan anstå”.

SMER har ingen anledning att tro att regeringen med den andra meningen av 6 § avser att föreslå en materiell förändring, men vill peka på att ett negativt omnämnande av detta slag kan uppfattas stå i strid med elementära regler i läkaretiken. Är avsikten att uttrycka att den berörda gruppen inte omfattas av lagen bör detta hellre klargöras på annat sätt, t.ex. genom ett tillägg till 4 §.

2. Begreppet ”vård som inte kan anstå”, som avses markera en utvidgning av begreppet ”omedelbar vård”, uppges sedan 1994 ha använts i överenskommelser och förordning ar. I motivtexten till den nu gällande hälso- och sjukvårdslagen används de båda ut trycken emellertid utan större åtskillnad (se lagrådsremissen s. 13). I förklaringen av vad ”vård som inte kan anstå” innebär anges bl.a. ”skador i de fall där en måttlig för dröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten”.

Även de föreslagna ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen samt tandvårdslagen kan mot denna bakgrund missförstås. De nya avslutande styckena avses säkert indikera att ytterligare regler finns i den nya lagen, men de kan av läsare inom vården uppfattas inte som kompletteringar av huvudregeln om plikt för landstingen att erbjuda omedel-bar vård utan som undantag från denna huvudregel.

Regeringen sätter sin lit till preciseringar från socialstyrelsens sida, men SMER befarar att inte ens sådana kommer att kunna undanröja en betydande osäkerhet i den praktiska tillämpningen. Vad motivtexten till 6 § illustrerar är snarare att varje försök till närmare definition av begreppet ”vård som inte kan anstå” omöjliggör en uteslutning av särskilda patientgrupper från sådan vård.

3. Det framhålls i lagrådsremissen att frågan om en utvidgad skyldighet för landstingen att erbjuda hälso- och sjukvård för utlänningar som olovligen vistas i Sverige samt frågan om statlig ersättning för sådan vård ännu är föremål för överväganden. Det är inte SMERs uppgift att ta ställning till migrationspolitiska frågor eller till kostnadsför- delningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, men vi vill peka på de etiska problem som följer av nuvarande begränsningar.

Sjukvårdspersonal ska, enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531), ge sina patienter vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. En av den medicinska etikens mest grundläggande principer är att människors rätt till vård skall vara lika för alla och enbart styras av det medicinska behovet. Ekonomisk, social eller juridisk ställning, politisk eller religiös tillhörighet, etnisk bakgrund, kön, ålder och liknande faktorer får inte påverka den medicinska professionens handlande, som i stället ska utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet brukad för patientens bästa.

Dessa principer genomsyrar de svenska och internationella etiska koder som utvecklats av de olika professionerna inom hälso- och sjukvården. De finns också uttryckta i ett antal internationella konventioner och deklarationer och avspeglas t.ex. i hälso- och sjukvårdslagens formulering om en vård på lika villkor för hela befolkningen, med respekt för alla människors lika värde och företräde till vård för den som har det största behovet. I det föreliggande förslaget har de fått ett partiellt genomslag när det gäller behandlingen av barn under 18 år som är eller har varit asylsökande.

Ett betydande principiellt problem kvarstår emellertid när det gäller vuxna vårdsökande som i stället indelas i kategorier på annan grund än vårdbehov. Följden av en sådan kategoriindelning blir en diskriminering av vårdsökande, något som strider mot grundläggande humanitära principer.

Rådet anser mot denna bakgrund att det finns tungt vägande argument för att såväl asylsökande som ’gömda’ och ’papperslösa’ i Sverige bör ges ökad tillgång till vård. Rådet har vid sitt sammanträde i februari diskuterat frågan om hälso- och sjukvård för asylsökande respektive ’gömda’ och ’papperslösa’ med en inbjuden företrädare för Justitiedepartementet och då erfarit att regeringen överväger att tillsätta en utredning avseende de senare kategorierna av vårdbehövande. Efter att ha följt frågan under flera år vill SMER betona vikten av att den får en skyndsam lösning.

Sammanfattningsvis:

• Åsyftas en kodifiering av nuvarande överenskommelser är det bättre att gruppen vuxna ’gömda’ inte omfattas av lagen än att den ges ett negativt omnämnande.

• De begrepp och definitioner som används i lagen medför en uppenbar risk för att redan dokumenterade tolkningssvårigheter kommer att bestå.

• Rådet uppmanar regeringen att skyndsamt se över frågan om tillgång till vård för asylsökande, vuxna ’gömda’ och ’papperslösa’.