Statens medicinsk-etiska råd
Datum: 2005-09-02
Dnr 4/05
Remissyttrande: Frågor om Förmyndare och ställföreträdare för vuxna (SOU 2004:112)
Sammanfattning
Sammanfattning av Statens medicinsk-etiska råds, överväganden avseende betänkandet Frågor om Förmyndare och ställföreträdare för vuxna (SOU 2004:112)
Rådet välkomnar förslagen om tydligare regler rörande ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården, vilket är ett angeläget och eftersatt område inom hälso- och sjukvården. Rådet har begränsat sina överväganden till utredningens förslag på detta område, i synnerhet frågorna kring s.k. livsslutsdirektiv. Rådets överväganden och bedömningar i dessa frågor redovisas i bilagt dokument.
Allmänna utgångspunkter
Patientens intressen ska alltid vara avgörande vid ställningstaganden om livsuppehållande behandling. Vid beslutsinkompetens kan beslut härom fattas på fyra olika sätt:
1. Beslutet kan ha fattats av patienten själv i förväg genom ett vårddirektiv, som sjukvården ska respektera med hänvisning bl.a. till patientens rätt till självbestämmande.
2. Ibland kan patienten trots sin beslutsinkompetens uttrycka sin aktuella inställning, och sjukvården kan då välja att tillmötesgå detta önskemål.
3. Beslut kan fattas för patientens räkning utifrån vad man har anledning att tro att han eller hon själv hade önskat som beslutskompetent i den aktuella vårdsituationen. Avgörande hänsyn tas då till patientens hypotetiska vilja.
4. Sjukvården kan också agera för patientens bästa — en tanke som kan ges varierande innehåll, men som inte nödvändigtvis överensstämmer med patientens uttryckta önskemål.
Rådet anser att vårddirektiv och, specifikt, det utredningen valt att kalla ”livsslutsdirektiv” bör ges en starkare ställning än den utredningen föreslagit. Termen ”livsslutsdirektiv” är dock olämplig som beteckning på bindande direktiv rörande framtida livsuppehållande behandling eftersom denna typ av dokument enligt Rådets mening bör respekteras inte bara när patienten är oåterkalleligen döende eller befinner sig i ett permanent medvetslöst tillstånd.
Rådet menar att uttrycken ”vårddirektiv” eller mer exakt ”vårddirektiv (förhandsdirektiv) om livsuppehållande behandling” vore att föredra.
Statens medicinsk-etiska råd föreslår sammanfattningsvis att:
• När en beslutskompetent person tydligt har uttryckt sin inställning i en behandlingsfråga som kan aktualiseras i framtiden då hon inte längre är beslutskompetent bör denna vilja som regel respekteras. Den bör respekteras på grundval av hennes rätt till självbestämmande och trygghet.
• Ansvarig sjukvårdspersonal bör vara rättsligt bunden av sådana vårddirektiv i väsentligen samma utsträckning som man redan är bunden av beslutskompetenta patienters inställning till erbjuden behandling.
• Alla vårdåtgärder en person har rätt att besluta om som beslutskompetent, bör personen i princip ha rätt att besluta om genom att ge direktiv för framtida situationer då hon inte längre är beslutskompetent.
• Sjukvården bör i vissa situationer ha rätt och kanske även skyldighet att frångå ett vårddirektiv om livsuppehållande behandling. Främst handlar detta om situationer då de intressen som låg till grund för direktivet inte kan tillvaratas om man följer det.
• Ett vårddirektiv bör inte automatiskt frångås för att patienten i den aktuella vårdsituationen som beslutskompetent hade önskat något annat än vad vårddirektivet anger. Denna patientens hypotetiska vilja är i alltför hög utsträckning en fiktion för att kunna ges en avgörande ställning i beslutsfattandet för beslutsinkompetentas räkning.
• Ett vårddirektiv om livsuppehållande behandling bör kunna ha innebörden antingen att behandling inte ska ges eller att (medicinskt motiverad) behandling ska ges.
• Kriterierna för när en patient ska bedömas vara beslutsinkompetent har avgörande betydelse för frågorna om ställföreträdare och vårddirektiv. Vilka dessa kriterier ska vara bör utredas vidare. Bl.a. bör implikationerna av olika inkompetenskriterier kartläggas; valet av kriterier bör baseras på en genomtänkt värdegrund; och möjligheterna för sjukvårdspersonal att tillämpa dem beaktas.
• En ställföreträdares behörighet att för patientens räkning fatta beslut rörande livsuppehållande behandling bör inte inskränkas, så länge det finns ett allmänt skydd gentemot illojala eller på annat sätt uppenbart oacceptabla beslut.