Statens medicinsk-etiska råd
Datum: 2009-10-30
Dnr 22/09
Socialdepartementet
103 33 Stockholm
Yttrande ang. Ds 2009:19 Insatser för en alkohol- och narkotikafri graviditet (S2009/4255/ST)
Statens medicinsk-etiska råd, SMER tog beslut om ovannämnda yttrande vid ordinarie sammanträde den 26 september. Skrivelsen har därefter reviderats efter konsultation per capsulam.
I beslutet deltog ledamöterna Ann Arleklo, Leif Carlson, Sven-Olov Edvinsson, Tuulikki Koivunen Bylund, Elina Linna, Daniel Tarschys (ordförande) och Barbro Westerholm.
I beredningen av ärendet deltog även Daniel Brattgård, Marianne Granath, Göran Hermerén, Niels Lynöe, Lisbeth Löpare-Johansson, Lena Rehnberg, Nils-Eric Sahlin och Jan Wahlström. Föredragande i ärendet har varit Lotta Eriksson.
Enligt rådets beslut
Daniel Tarschys
Ordförande
—
Promemorian Insatser för en alkohol och narkotikafri graviditet” (Ds 2009:19) har inte remitterats till Statens medicinsk-etiska råd. Rådet har emellertid bedömt att det ligger inom dess ansvarsområde att yttra sig över förslaget. Yttrandet är avgränsat till förslaget rörande tvångsvård av gravida kvinnor.
I departementspromemorian framförs förslaget att det ska vara möjligt att tvångsvårda gravida missbrukare enbart med hänsyn till fostret/det blivande barnet. Argument framförs kring varför man vill öppna upp för denna möjlighet, men någon fördjupad analys av behovet och konsekvenserna av förslaget görs inte. Etiska aspekter förknippade med tvångsvård av gravida diskuteras inte heller. Rådet vill med detta remissvar lyfta fram de etiska aspekter och dilemman som bedöms viktigast i frågan.
***
Rådet har vid upprepade tillfällen diskuterat hur fostrets/de blivande barnets ställning påverkas av nya medicinska kunskaper och ny medicinsk teknik. Etiska dilemman kan uppstå vid situationer där dess liv är i fara och kvinnan vägrar genomgå invasiva åtgärder, såsom fostermedicinska ingrepp och kejsarsnitt. Fostrets/det blivande barnets rätt till personlig (genetisk) integritet är en annan fråga som återkommande diskuteras i samband med utökade möjligheter till genetisk kartläggning och fosterdiagnostik.
***
I promemorian görs bedömningen att det inom ramen för kommuner och landstings nuvarande ansvar bör vidtas åtgärder för att tillräckligt tidigt erbjuda gravida kvinnor med missbruksproblem och gravida kvinnor med så kallad förhöjd risk den vård de behöver.
Vidare lämnas i promemorian förslag om att lagen om vård av missbrukare (LVM) bör ändras så att en gravid kvinna ska kunna vårdas med tvång om hon på grund av fortgående missbruk av alkohol eller narkotika utsätter sitt ofödda barn för en påtaglig risk att födas med en skada orsakad av missbruket.
Tidigare utredningar har i motsats till promemorian inte förespråkat en utökad möjlighet till tvångsvård av gravida enbart med hänsyn till fostret/de blivande barnet. Efter Socialstyrelsens senaste genomgång av frågan är de skäl som talar emot en förändring i LVM till skydd för fostret/det blivande barnet stort sett desamma som tidigare utredningar lyft fram, dvs. att det föreligger bristande forskningsunderlag och betydande tillämpningssvårigheter. Det finns dock företrädare för Mödrahälsovården (MHV), Barnhälsovården (BHV) och frivilligorganisationer som bedömer att ett utökat tvång till skydd för fostret/det blivande barnet skulle fungera som ett stöd i arbetet med gravida kvinnor. En sådan signal skulle uppfattas som att det från samhällets sida finns en nolltolerans vad gäller alkoholkonsumtion och drogmissbruk i samband med graviditet.
Etiska aspekter och värdekonfliker
Vid tvångsvård av missbrukande gravida kvinnor enbart på indikationen ”skydd av fostret” aktualiseras konflikten mellan
å ena sidan
• skydd och främjande av fostret/det blivande barnets utveckling och hälsa
1. dess intresse av god hälsa
2. samhällets intresse av att det föds färre barn med skador
pga. missbruk.
å andra sidan
• respekt för den gravida kvinnans självbestämmande och integritet
• en oro för rättsosäkerhet och felaktiga ingripanden
• en oro för att färre missbrukande kvinnor söker sig till mödravården, vilket kan leda till att fler barn föds med skador pga. missbruk.
Rådets diskussion och överväganden
Redan i sin nuvarande utformning ger LVM möjligheter till tvångsvård vid svåra former av missbruk. Frågan är då vilka verkningar en ytterligare indikation skulle komma att få. Rådet har i sina överväganden utgått från att det kan råda spänningar mellan hänsynen till fostret/de blivande barnet och den gravida kvinnans rätt till självbestämmande och personlig integritet. Det ligger i fostrets/det blivande barnets intresse att dess tillväxt främjas och skyddas. Missbruk under graviditeten kan leda till svåra skador på det centrala nervsystemet och hjärnan, vilket i sin tur innebär svåra livslånga funktionshinder.
Rådet har tidigare framhållit att fostret/de blivande barnet har rätt till skydd under sin utveckling. Denna rätt måste emellertid vägas mot den gravida kvinnans rätt till självbestämmande och integritet. Denna kan i fallet gravida missbrukare bedömas som svag, eftersom kvinnans möjlighet att fatta autonoma beslut är starkt begränsad vid svårt missbruk.
Idag kan tvångsvård inte tillämpas enbart till skydd för fostret/de blivande barnet, utan för att kriterierna för tvångsvård ska vara uppfyllda ska den missbrukande kvinnans hälsa vara i fara. En gravid kvinna med en fortgående missbruksproblematik torde dock redan kunna tvångsvårdas med de indikatorer som idag finns för vård enligt LVM.
Tvångsvård av gravida och abort
Fosterskador kan uppstå genom hela graviditeten. Flera av de allvarliga fosterskadorna pga. missbruk uppstår redan under graviditetens tre första månader. Avhållsamhet från alkohol är således av stor vikt för skydd av fostret redan mycket tidigt.
Att tvångsvårda gravida missbrukare för att skydda fostret/de blivande barnet innan utgången av vecka 18 kan tyckas problematiskt. Flera frågor kan ställas. Uppstår inte skadorna i många fall innan graviditeten är känd? Är det möjligt att tvångsvård i sig skulle kunna leda till beslut om abort?
Instrumentalisering av den gravida kvinnan?
Bioetikern Bonnie Steinbock ser en fara i att göra mor och foster till motparter;
”Många kvinnor kommer att helt undvika läkare under graviditeten om underlåtenhet att följa läkarråd kan resultera i tvångsbehandling eller ofrivillig isolering. Vi måste finna andra alternativ som kommer att skydda barnen utan att göra kvinnor till fosterbehållare.”
Det grundläggande kravet att ingen människa bör behandlas enbart som medel för andra mål har också lyfts fram vid rådets diskussion. Ett av huvudargumenten mot att tvångsvårda en gravid kvinna med syfte att skydda fostret är att den gravida kvinnan då behandlas som medel för andra mål, dvs. kvinnan vårdas inte i huvudsak för sin egen skull. I detta resonemang utgår man från det kantianska praktiska imperativet: ”Handla så, att du behandlar mänskligheten såväl i din egen som i varje annan person aldrig blott såsom medel utan tillika som ändamål.”
Det är dock inte helt enkelt att avgöra när en människa enbart behandlas som medel och inte som ett mål i sig. I fallet med tvångsvård av gravida kan tyckas att det alltid ligger i den gravida kvinnans intresse att få vård och att hennes foster skyddas. Det är dock en viktig etisk skillnad på vilka grunder man har möjlighet att tillgripa tvångsvård.
Konsekvenser och beteendeeffekter
Det saknas i dagsläget ett fullständigt kunskapsunderlag för att göra en rimlig bedömning av vilka konsekvenser som en ändring av LVM skulle kunna medföra. Tydligt är att man genom tvångsvård enligt det nya kriteriet inte når de allvarliga fosterskador som pga. missbruk som kan uppstå tidigt i graviditeten. Tidigare utredningar har lyft fram att tvångsvård av gravida med syfte att skydda fostret/de blivande barnet riskerar att bli kontraproduktiv. Det finns enligt vissa experters bedömning en påtaglig fara för att kvinnor med missbruksproblem i högre grad kommer att dölja sitt missbruk om det finns en framtida risk för tillgripande av tvångsvård.
Promemorian utgår från att införandet av en fjärde specialindikation inte skulle leda till någon förändring vad gäller gravida missbrukande kvinnors benägenhet att uppsöka mödravården. Det är dock oklart vilken grund som finns för denna bedömning..
Rättsosäkerhet och risk för felaktiga ingripanden
All alkoholkonsumtion under graviditet kan vara riskabel för fostret och det blivande barnet. Det finns inte idag något nedre gränsvärde för den mängd alkohol som skulle vara helt riskfrit att konsumera under graviditet. Det finns en rad andra samvarierande faktorer som avgör risken i varje enskilt fall. Även narkotika har negativa effekter. Den allmänna uppfattningen är dock att det är alkohol som kan medföra allvarliga långtidseffekter för barnet.
Det råder således en avsaknad av tröskelvärde, där det med säkerhet kan sägas att fostret skadas. Därmed blir det svårt att ange exakta kriterier för ett tvångsingripande. En opreciserad ny indikation kan medföra rättsosäkerhet, otrygghet och rädsla för oberättigade ingripanden.
Andra aspekter
Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer och rekommendationer vid missbruk av alkohol under graviditet ska information lämnas om att gravida helt bör avstå från alkohol. Man bedömer kostnaderna för alkoholrelaterade fosterskador vara höga. Det är således också ur samhällsekonomisk synvinkel viktigt att informera gravida om att de bör avstå helt från alkohol.
Studier pekar på att barn med alkoholrelaterade fosterskador kräver ökade resurser i skolan och har högre riskfaktor för psykisk och social problematik. Det finns således starka argument för att förebygga sådana skador både ur barnets perspektiv och ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Men frågan är komplex: i vilken utsträckning har samhället skyldighet och möjlighet att ta tillvara fostrets intressen? Vilka medel och strategier är etiskt försvarbara? Vad händer om man gör moder och barn till motparter?
Rådets bedömning
Stora risker för skador på grund av missbruk uppstår tidigt under graviditeten. Insatser för en alkohol- och narkotikafri graviditet är därför av stor betydelse.
Noggranna avvägningar måste dock göras mellan omsorg om fostrets/de blivande barnets hälsa och kvinnans integritet. Konsekvenserna av förslaget om utvidgad möjlighet till tvångsvård är svåra att överblicka, då en närmare analys av förslagets konsekvenser saknas i promemorian.
Efter en prövning av etiska argument för och emot en vidgad tvångsvård finner SMER att övervägande skäl talar emot en lagändring. Rådet anser att nuvarande indikatorer och möjligheter till tvångsvård av gravida missbrukare är tillfyllest och avstyrker därför förslaget om en skärpning av lagen om vård av missbrukare.