Under fredagens etiksamtal i Almedalen med titeln ”Medicinsk etik under belägring – vårdens svåra val i kris och krig” diskuterades hur prioriteringar inom vården bör göras i kris och krig och hur vi bäst kan förbereda oss inför de svåra situationer som kan komma att uppstå.
Anna Starbrink (L), ledamot i både riksdagens försvarsutskott, Försvarsberedningen och Smer, inledde med att tala om hur världsläget har förändrats sedan Berlinmuren föll och många trodde på evig fred. I dag har vi krig i vårt närområde och ett väpnat angrepp på Sverige kan inte uteslutas.
– Vi måste våga föreställa oss att massakern i Butja i stället äger rum i Vällingby eller Sundsvall och fundera över hur vi skulle agera i så fall. Vi måste också förhålla oss till att sjukvårdsinrättningar numera är militära mål i krig eftersom stridande parter inte följer de internationella konventioner enligt vilka de ska fredas.
En nyckelfaktor är övning där man ställs inför etiskt svåra situationer, tror Starbrink. Både i professionen, som ska ta de skarpa besluten, men även chefer på alla nivåer, även den politiska, måste öva och diskutera de etiska frågorna. Hon påpekade också att etiken är viktig för försvarsviljan. För att människor ska känna att det är värt att delta i försvaret av vårt land måste de kunna lita på att vi som samhälle gör det som är det etiskt bästa i svåra lägen.
Lars Sandman, professor i hälso- och sjukvårdens etik vid Prioriteringscentrum, Linköpings universitet, väckte frågan om den av riksdagen beslutade prioriteringsplattformen med de tre principerna om människovärde, behov och solidaritet samt kostnadseffektivitet är fullt ut användbar i kris och krig, eller om vi behöver tänka om. Sandman ansåg själv att prioriteringsplattformen är en bra grund som har fungerat både under pandemin och i de riktlinjer som har tagits fram efteråt. Svåra tillstånd där vården kan göra stor nytta ska prioriteras högst. Däremot kommer ransoneringsnivån att behöva höjas i kris och krig. Det som vi i normala fall kan göra kommer inte att kunna göras.
– Men det finns också vissa aspekter av plattformen och skrivningarna i propositionen som kan behöva ses över. Ett exempel har att göra med den tolkning som gjordes under pandemin att man får ta hänsyn till patienternas biologiska ålder i termer av förväntad återstående livslängd om antalet intensivvårdsplatser inte räcker. Det råder delade meningar om en sådan tolkning får göras. Ett annat exempel är om man kan prioritera att ge vård till hälso- och sjukvårdspersonal eller om det strider mot människovärdesprincipen enligt vilken man inte får prioritera utifrån människors funktion i samhället.
Taha Alexandersson, krisberedskapschef på Socialstyrelsen, berättade att Socialstyrelsen tar fram kunskapsstöd och riktlinjer, bland annat om prioriteringar i kris och krig. Socialstyrelsen har också börjat stötta verksamheterna med utbildningar och övning. I höst anordnas en större övning med regionerna som handlar om vad en masskadesituation innebär. Då kommer ransoneringar och prioriteringar att testas.
– Kunskapsstöd och riktlinjer som ligger i en byrålåda gör ingen nytta. Man måste öva med dem som grund. Riktlinjerna måste testas i riktiga sammanhang så vi ser om de håller, och utveckla dem vid behov.
Det är också viktigt att verksamheterna bygger in luft i sina system så att personalen kan avsätta tid till att genomföra övningarna, ansåg Alexandersson. Enligt Lars Sandman är det i sig en prioriteringsfråga hur mycket resurser som ska avsättas till att träna inför kommande svåra situationer på bekostnad av att ge vård här och nu.
Taha Alexandersson var glad att Försvarsberedningen även har lyft frågan om folkhälsa. I en kris- eller krigssituation kan vi också behöva ställa krav på att människor tar större eget ansvar för sin hälsa för att avlasta hälso- och sjukvården.
Claes Ivgren, Försvarsmaktens generalläkare, berättade att fienden alltid vill slå sönder motståndarens försvarsvilja. I Rysslands krig mot Ukraina har vi sett att de medvetet anfaller civila mål och hälso- och sjukvårdsinrättningar, vilket syftar till att demoralisera befolkningen och få dem att tappa tro och hopp. Ivgren förklarade också att vår krigföringsförmåga bygger på tre pelare, varav en är moral och etik.
– Den enskilda individens värde är viktigt och man ska inte behöva begå oetiska handlingar som i slutändan demoraliserar de egna förbanden. De människor som vi sätter längst ut att ta de svåra besluten ska känna en trygghet i att de har fått öva enligt de principer vi kommit överens om och att det finns stöd hela vägen upp i försvaret, politiken och samhället i stort.
Ivgren förklarade att man inom den militära sjukvården ständigt övar på triagering och prioritering, och att det är samma etiska principer som gäller i militär sjukvård som i civil sjukvård – vård ska ges efter behov vare sig det är en egen soldat eller en fiendesoldat. Däremot kan man behöva ha separata flöden och enheter så de inte möts.
Henrik Jörnvall, narkosläkare vid Karolinska sjukhuset som har varit på ett flertal uppdrag för Läkare Utan Gränser i krigs- och katastrofsituationer, hävdade att svensk sjukvårdspersonal gör svåra prioriteringar i det dagliga arbetet. Jörnvall väckte också frågan om huruvida sjukvårdspersonal kan prioriteras före andra i händelse av kris och krig. Han påminde om en händelse under pandemin som av många ansågs vara kontroversiell, nämligen när en chef för en intensivvårdsavdelning fick vaccin först.
– Men är det inte självklart att en person med det ansvaret ska få vaccinet först?
Lars Sandman ansåg att det nog kan finnas etiska skäl för att prioritera hälso- och sjukvårdspersonal, men att det inte behöver betyda att all vårdpersonal ska prioriteras. Det krävs en vidare diskussion om detta enligt Sandman.
En annan fråga om prioriteringar av särskilda grupper väcktes av samtalets moderator Sven-Eric Söder, ordförande i Smer. Han påpekade att man i Ukraina har behövt prioritera unga personer som ska tillbaka till fronten och strida. Söder frågade också Henrik Jörnvall vad man som sjukvårdspersonal gör om den egna sjukvårdanläggningen är hotad – får man rädda sig själv i första hand? Frågan är jättesvår, ansåg Jörnvall, men hans erfarenhet är att man prioriterar sig själv. Sjukvårdspersonal som blir skadade kan ju inte hjälpa andra utan blir själva patienter.
Panelen var överens om att det gäller att se till hela vårdkedjan, ända till rehabiliteringen. Henrik Jörnvall har sett exempel på att man har räddat personer med intensivvård men att de senare avlidit för att det har saknats adekvat eftervård.
Se webbfilm från etiksamtalet.