Vården börjar med mötet

Vården börjar i mötet med patienten. Det är i ansiktet hos den Andre, som filosofen Emanuel Lévinas uttrycker det, som patienten kommer till uttryck som subjekt. Det är en unik patient som kommer till vården med ett problem, en oro, en undran eller ett behov av något slag. Patienten har ett behov som denne inte kan lösa på egen hand och är därför beroende av vårdarens kunskap men också av dennes vilja att gå patienten till mötes.

Alla som arbetar i vårdens vardag har då och då anledning att fråga sig varför vi gör det vi gör och vad sjukvården egentligen har för motiv för sitt handlande. Frågan kan besvaras utifrån olika grunder: mänskliga rättigheter (alla har rätt till god hälsa), vetenskap (vi gör det som vi har kunskap om), teknologi (vi gör det vi kan utföra) eller ekonomi (vi gör det kunden på sjukvårdsmarknaden önskar eller vill betala för). Men frågan är om det inte finns ett ännu mera grundläggande skäl för vårt handlande som kan beskrivas i termer av ett moraliskt imperativ – vi gör det vi gör därför att någon har uttryckt ett behov och är beroende av våra kunskaper.

Det är i skärningspunkten mellan patientens hjälpbehov och vårdarens professionella kunskap som det medicinska mötet börjar. Länge har detta möte präglats av paternalism i betydelsen att läkaren varit den som bäst kunnat bedöma patientens bästa. Under senare år har denna etiska grundsyn utmanats av uppfattningen om att patienten har egna värden och egna rättigheter i vården som måste beaktas på ett seriöst sätt. Pendeln har tämligen snabbt slagit över från paternalism till autonomi. En tredje väg håller emellertid alltmer på att ta form i den medicinska etiken där nyckelbegreppen är delaktighet, ömsesidighet och gemensamma beslut.

En sådan etisk grundhållning börjar
 i mötet med den Andre som en konkret annan, vars föreställningar, farhågor och förväntningar inför mötet med vården egentligen inte kan förutsägas utan måste undersökas. Den andra människan visar sig som ansiktet som kommer mig till mötes och som representerar det Andra, det som inte kan härledas ur mig själv. Annorlunda uttryckt; vad patienten tänker kan aldrig bli begripligt utifrån mig själv utan förutsätter en öppenhet inför det okända.

Det är synen på patienten som subjekt som gör det möjligt att etablera en dialog med en unik människa, inte som en galla eller en reumatika eller något annat objektifierande som skapar distans och avhumanisering i vården.

Förhållandet mellan mig själv och den Andre är alltid asymmetriskt, som Lévinas uttrycker det. Den Andre förpliktigar mig och jag har därmed ett ansvar för den andre. I denna grundsyn på etikens ursprung är moraliska intuitioner och handlingar oupplösligt förknippade med erfarenheten av att vara människa. Moral ingår därmed i den mänskliga tillvaron. Men med asymmetri följer också en maktproblematik. Om någon vänder sig till vården – för stora eller små problem – så innebär det alltid att vårdaren i någon mening håller något av den andres öde i sina händer. Makt och ansvar blir på detta sätt sammanvävda med varandra.

Denna grundsyn kan sägas utgöra grunden för all form av medmänsklighet, men den blir alldeles särskilt viktig i situationer där människor kommer till sjukvården med lidande, plågor och oro. Som läkare har vi ofta redskap att möta dessa behov med, men startpunkten för varje medicinskt möte måste vara behovet från den Andre och det etiska krav som detta medför.

Att vara professionell innebär därför att kunna pendla mellan en mänsklig närhet till den Andre som en annan människa av samma sort som jag själv men som konkret annan och en vetenskaplig distans där patientens bekymmer kategoriseras, tolkas och bedöms utifrån professionell kunskap. I denna pendling mellan mänsklig närhet och vetenskaplig distans ligger det professionella. Det innefattar en syn på arbetet som etiskt baserat och motiverat vilket innebär att etiken inte är något som läggs på i efterhand på en evidensbaserad och vetenskapligt grundad vård. Snarare innebär det att sätta in evidensbaserad kunskap i ett etiskt sammanhang där värden av olika slag tillmäts betydelse.

I tider av ekonomism, NPM, lean production och evidensbaserad vård finns det skäl att påminna om startpunkten för varje medicinskt möte – ansiktet som uttryck för det unika subjektet hos den Andre. Ansiktet är det som väcker etiken och ansvaret. I medvetenhet om detta kan medicinen fortfara att vara en humanistisk och moralisk verksamhet med patienten som utgångspunkt och dennes bästa som enda mål.

Att arbeta i vården erbjuder en sällsynt spännande möjlighet att förena naturvetenskaplig kunskap med en humanistisk grundsyn på människan. Först när båda dessa ben ges möjlighet att utvecklas kan en sjukvård för sjuka människor och inte en sjukvård för sjukdomar komma till stånd. Det kan göra skillnad i sjukvården!

Ingemar Engström

Sakkunnig Smer och ordförande Svenska läkare sällskapets delegation för medicinsk etik