Här presenteras en översikt över den diskussion som följt av Smers rapport om assisterad befruktning med kommentarer. Syftet med sammanställningen är att ge en samlad bild av den debatt som följt efter det att rådets rapport publicerades i våras samt att reda ut och bemöta några av de argument och påståenden som gjorts om rådets ställningstaganden.
Översikten, artikeln nedan, är skriven och sammanställd av Kjell Asplund, Göran Hermerén och Lotta Eriksson, som själva står för innehållet.
Efter Smers rapport: Livlig samhällsdebatt om assisterad befruktning
Det var inte överraskande att rapporten Assisterad befruktning – etiska aspekter som Statens medicinsk-etiska råd (Smer) publicerade i februari i år drog igång en omfattande och starkt engagerad debatt. Ett av Smers uppdrag är just att stimulera till en bred samhällsdebatt i medicinsk-etiska frågor. I denna artikel summerar vi debatten och kommenterar vissa delar av den ur ett Smer-perspektiv.
Missuppfattningar
I tabell I listas några av de missförstånd (medvetna eller omedvetna) som återkommit i debatten; de jämförs i tabellen med Smers faktiska ställningstaganden. Missuppfattningarna kommenteras inte ytterligare i denna sammanställning.
Behövs reglering?
I Smers rapport öppnar rådet upp för nya metoder för assisterad befruktning. Men rådet menar att detta ska ske under etiskt godtagbara och nogsamt reglerade former. I många länder saknas en strikt reglering kring assisterad befruktning. Flera debattörer har välkomnat ansatsen i rapporten – Sverige ska ta sig den juridiska rätten att på egen hand formulera villkoren för assisterad befruktning. På detta område behövs rättsstaten mer än någonsin, menar man.
Värdeförskjutningar, naturligt och onaturligt
Smer publicerade 1995 en rapport om assisterad befruktning. Skälet till att rådet, 18 år efter förra rapporten, på nytt tagit upp frågorna kring assisterad befruktning är inte bara den medicinska utvecklingen. Värderingarna i samhället ändras över tid. Många gamla ideal och föreställningar lever kvar i regelverk och rekommendationer medan de yttre omständigheterna ändras på ett sådant sätt att dessa ideal och föreställningar bör omprövas mot den nya kunskap som finns och mot bakgrund av hur samhället har förändrats. Det innebär att gamla ställningstaganden och regelverk behöver ses över.
Vissa debattörer, t ex Staffan Werme, folkpartistiskt kommunalråd i Örebro, anser att själva ifrågasättandet av gammal etik och moral har blivit den nya normen [1]. Han – och andra deltagare i debatten – ser t ex surrogatmoderskap som ett uttryck för dagens egocentricitet som hotar människans värde och värdighet.
En majoritet inom Smer menar att man måste ta hänsyn till att det kan finnas värdeförskjutningar i samhället. Det gäller inte minst synen på vad som är naturligt och onaturligt. Ett uttryck för en värdeförskjutning rör till exempel frågan om övre åldersgränser för assisterad befruktning. I 1995 års rapport finns ”naturlighetsargumentet” rörande kvinnor och mäns ålder vid assisterad befruktning. I årets rapport förespråkar rådet i stället enhälligt individuell bedömning – jämfört med för 18 år sedan har Smer här gjort en positionsförskjutning som baseras på både kunskaps- och värdebaserade argument.
Många inlägg i media och mer personliga diskussioner har tagit upp andra frågor kring vad som är naturligt och onaturligt. Bl a har en huvudledare i Dagens Nyheter [2] och flera debattinlägg av skribenter (politiker och läkare) knutna till den kristna tankesmedjan Claphaminstitutet [3] rört detta tema. De anser att de exempel Smer ger på värdeförskjutningar i samhället, t ex i fråga om inställningen till organtransplantation och provrörsbefruktning inte är relevanta för de nya metoderna för assisterad befruktning, framför allt inte för surrogatmoderskap. Även äggfrysning av sociala skäl togs i DN:s ledare som exempel där Smer banaliserar problemen.
Smer har i rapporten använt några exempel för att illustrera hur ny medicinsk teknik och olika typer av familjebildningar (ensamstående och samkönade par) ofta setts som onaturliga och därför oetiska. Diskussioner om vad som är naturligt och inte förekommer på många medicinsk-etiska områden (t ex aborter, fosterdiagnostik, palliativ sedering). Smers uppgift är att utifrån fakta och värderingar analysera argumenten för och emot olika metoder. Frågan om naturlighet är värdebaserad. Smer anser att naturlighetsargumentet väger mindre tungt jämfört med den bedömning rådet gjorde 1995.
Att få barn – en rättighet?
Flera debattörer, bl.a. den kristdemokratiske riksdagsledamoten Tuve Skånberg tillsammans med tre läkare, har framhållit att det inte är någon mänsklig rättighet att få barn [3]. Även sjukhusprästen Daniel Brattgård, tidigare sakkunnig i Smer, har betonat att barn enligt kristen tro är en gåva, inte en rättighet. Han varnar för ett instrumentellt tänkande i synen på barn och barnlöshet [4].
Smer anser inte heller att det är en rättighet för barnlösa par att få tillgång till alla metoder inom assisterad befruktning ([5], s. 116). Det är viktigt att de barn som tillkommer genom assisterad befruktning är efterlängtade och att de har goda möjligheter att få en trygg uppväxt. Smers förslag stärker barnlösa önskan att bli föräldrar utan att det är en rättighet.
Rätten att veta sitt ursprung
Sverige var ett pionjärland när det gäller barnens rätt att veta sitt ursprung efter donation av spermier eller ägg. I Smers diskussioner och i rapporten ifrågasatte rådet aldrig denna princip utan gav i stället argument för att stärka möjligheterna för barnet att veta sitt ursprung
I debatten har man framfört fyra argument mot Smers ställningstagande.
• Det råder brist på donerade spermier och ägg. Anonymitet för donatorerna skulle öka tillgången på gameter.
• Det finns kvinnor eller par som föredrar anonyma donatorer. De tvingas nu åka utomlands (till exempel till Danmark, där anonym donation är tillåten) för behandling. Varför respekteras inte deras rätt till självbestämmande?
• Rätten att veta sitt ursprung utnyttjas mycket sällan. Ekot gjorde en rundringning till fertilitetsklinikerna vid landets universitetssjukhus (de enda där behandling med donerade gameter är tillåtna). Det hade kommit ytterst få förfrågningar (sammanlagt ett tiotal) från barn där den biologiska fadern var spermadonator och barnen nått myndig ålder [6].
• Smer har inte angivit metoder för att öka föräldrarnas benägenhet att berätta för barnet om dess ursprung.
Smer menar att det är i barnets intresse att få veta sitt ursprung och att detta intresse väger tyngre än invändningarna. Att så få av barnen utnyttjar möjligheten kan bero på att bara en minoritet av föräldrarna berättar för barnen ([5] s. 119-21), att barnet nöjer sig med att veta hur han/hon kommit till men inte vill veta vem den biologiska fadern är eller att behovet att veta sitt ursprung kommer senare i livet. De äldsta barnen som berörts av lagen har ännu inte fyllt 30. Att en rättighet sällan utnyttjas är i sig inget avgörande argument – själva möjligheten att utnyttja en rättighet kan ha ett värde i sig.
FN:s barnkonvention talar om att barnen ”så långt det är möjligt har rätt att få vetskap om sina föräldrar”. Invändningen att Smer inte angivit vilka verktyg som ska användas för att nå detta mål är riktig. Vi har hänvisat till att Justitiedepartementets utredning om assisterad befruktning bör se över frågan ([5] s. 125).
Idag finns det en begränsning, i gällande regelverk, för vilka kliniker som får erbjuda assisterad befruktning med donerade ägg eller spermier. När Smer träffat företrädare för privata fertilitetskliniker har de ifrågasatt denna begränsning. Detta är en fråga som vi inte tagit upp i vår rapport. Men mycket talar för att hanteringen av donerade gameter bör begränsas till ett fåtal verksamheter med stor möjlighet till långsiktighet, detta inte minst för att garantera möjligheten för barnen att söka sitt genetiska/biologiska ursprung.
Donation av befruktade ägg
Smer har förslagit att donation av befruktade ägg ska bli tillåten i Sverige, detta i likhet med många andra europeiska länder. I Smers interna diskussion och den allmänna debatten har två huvudargument för detta framförts – med helt olika utgångspunkter. Det handlar dels om att göra fler donerade ägg tillgängliga för behandling av barnlösa och att metoden är ett rationellt och effektivt alternativ för behandling av ofrivillig barnlöshet, dels om att ta tillvara ett potentiellt liv.
Smers förslag har i allmänhet mottagits väl. Några starka invändningar har inte förekommit i den allmänna debatten, trots att det innebär att den genetiska länken mellan föräldrar och barn kommer att saknas. En färsk studie från Uppsala har visat att tre fjärdedelar av de par som har överblivna befruktade ägg är beredda att donera dem till andra infertila par (men bortfallet var stort denna enkätstudie, något som kan ha bidragit till den höga andelen ja-svar) [7].
Behovet av en förlängd frystid för befruktade ägg kommer sannolikt att öka. Idag är den längsta tillåtna förvaringstiden för befruktade ägg 5 år. Metoderna för frysning har utvecklats och de har förlängts i t ex Storbritannien. Smer har nu föreslagit att den tillåtna maximala frystiden förlängs också i Sverige.
Ensamstående kvinnor
Riksdagen har beslutat att ensamstående kvinnor ska ha rätt till assisterad befruktning på samma premisser som par. Smer beslutade att inte ifrågasätta detta beslut, men har i rapporten presenterat en rad etiska frågor som man bör ta hänsyn till i den utredning som ska bereda en kommande lagstiftning.
Nedfrysning av ägg av s.k. sociala skäl
Idag fryses gameter av medicinska skäl för senare användning, t ex inför cancerbehandling, men vid enstaka privata kliniker även av sociala skäl. Det handlar då om kvinnor som ännu inte funnit någon partner men som vill lämna öppet för att få barn senare i livet – ägg från yngre kvinnor har, även efter nedfrysning, betydligt större chans att bli befruktade. Smer har inte funnit några avgörande etiska skäl att förbjuda denna verksamhet, så länge den inte betalas av allmänna medel.
Motargumenten har handlat om att det är onaturligt och olämpligt att genom denna metod förlänga fertilitetsperioden (se ovan).
Surrogatmoderskap
Detta har inte oväntat varit den fråga som orsakat störst debatt. Också inom Smer var detta den enskilda fråga som diskuterades mest intensivt. Rådet var enigt i sitt ställningstagande mot kommersiellt surrogatmoderskap men var oenigt när det gällde altruistiskt surrogatmoderskap – en majoritet ansåg att det kan tillåtas med vissa, tydligt preciserade förbehåll, medan en minoritet ansåg att alla former av surrogatmoderskap också i fortsättningen ska vara förbjudet i Sverige.
I rådets rapport har man tagit upp de allra flesta av de argument för respektive mot surrogatmoderskap som kommit fram i den senare debatten. Olika debattörer har lagt olika tyngd vid de olika argumenten, ungefär på motsvarande sätt som man resonerade internt inom Smer.
Vi tar här bara upp nytillkomna eller kompletterande argument och lägger tyngdpunkten på de kritiska synpunkterna.
Den mest utförliga genomgång som redovisats av kritiker mot surrogatmoderskap har gjorts av Sveriges Kristna Råd i en skrivelse till Justitiedepartementet [8]. Kritikerna mot altruistiskt surrogatmoderskap har lagt särskilt stor tyngd på argumenten om att det är vuxnas, inte barnens, intressen som kommer i första hand, att man riskerar att kvinnor exploateras, att det finns medicinska risker för surrogatmodern, att det finns kunskapsbrister, att det är svårt att balansera de inblandade parternas intressen under graviditeten och tiden närmast därefter samt att finns risk för glidning mot kommersiellt surrogatmoderskap. Samtliga dessa argument diskuterades redan i Smers rapport (s. 165-175) och har varit avgörande för minoritetens ställningstagande i frågan.
Altruistiskt vs. kommersiellt surrogatmoderskap. Det finns debattörer som argumenterat utifrån att Smer skulle förespråka kommersiellt surrogatmoderskap (t ex Carina Hägg, ledamot i Europarådet [9]. Smer har entydigt tagit ställning mot detta ([5]s. 171).
Det har hävdats att det ändå kan vara svårt att upprätthålla en tydlig gräns mellan altruistiskt och kommersiellt surrogatmoderskap. Smer menar att en sådan gränsdragning är möjlig (motsvarande som vid t ex blodgivning eller organdonation). För att minska risken föreslår rådet att surrogatmoderskap bör tillåtas enbart då kvinnan har en nära relation till de potentiella föräldrarna (dotter, son, syster, bror eller nära vän)([5] s. 172).
Det har i debatten också hörts enstaka röster för att inte bara altruistiskt utan även kommersiellt surrogatmoderskap skulle kunna övervägas [10]. Av direktiven till Justitiedepartementets utredning (faktaruta 1) framgår att detta är uteslutet för svensk del.
Medicinska och psykologiska effekter. Kvinnliga Läkares Förening (KLF) har betonat de många risker som är förknippade med en graviditet (”något av det mest riskfyllda en fertil kvinna kan utsätta sig för”)[11]. Som redovisas längre fram i artikeln har andra deltagare i debatten framhållit att man utifrån försiktighetsprincipen inte borde tillåta surrogatmoderskap, eftersom kunskapen om riskerna är otillräckliga. Mot detta ska vägas att graviditet trots allt är en risk som de flesta kvinnor är beredda att ta. I de specifika krav som Smer vill knyta till altruistiskt surrogatmoderskap finns krav på tidigare komplikationsfri graviditet.
Ett argument som vi inte ägnat uppmärksamhet åt i rapporten handlar om vikten av barnets anknytning till modern redan under fosterlivet, något som lyfts fram i inlägg i Läkartidningen [12-14] och i andra media [15, 16]. Å andra sidan har Andreas Bengtsson, också i Läkartidningen, ifrågasatt det empiriska underlaget för denna variant av anknytningsteorin och frågat om inte det är ett större problem att många barn föds till ovilliga föräldrar där barnets primära behov inte tillgodoses [17]. Flera andra förespråkare för surrogatmoderskap har betonat att barn tillkomna genom alla former av assisterad befruktning är starkt efterlängtade och har minst lika goda förutsättningar att få en bra uppväxt som andra barn. Här kan det vara värt att notera att Bengtsson, som själv är pappa genom surrogatmoderskap, varnar för att uttryck som ”människohandel” och ”brott mot mänskliga rättigheter” kan komma att stigmatisera de barn som kommit till genom surrogatmoderskap [17].
I debatten har förespråkarna bl a talat om att det, utöver vad som redovisats i Smers rapport, finns internationella erfarenheter och betydande vetenskapligt underlag för att surrogatmoderskap inte innebär större risker för surrogatmodern, barnet eller familjen än vad t ex IVF gör [17, 18]. Hovatta och Söderström-Anttila har påpekat att barn födda efter surrogatmoderskap har bättre födelsevikt och lägre förekomst av prematuritet än barn födda efter konventionell IVF [18]. Utifrån surrogatmödrars gynnsamma upplevelser och rätten till självbestämmande har Ann Heberlein, etiker och författare, argumenterat för surrogatmoderskap [19].
När kritikerna har lagt mycket stor tyngd på tänkbara medicinska och psykologiska risker, har förespråkarna för surrogatmoderskap ofta polemiskt frågat kritikerna: Är alltid att föredra att barnet förblir ofött?
Surrogatmoderskap ur ett genderperspektiv. Ett argument som varit mycket skarpare uttryckt i debatten än i Smer-rapporten har handlat om exploatering av kvinnor [20]. KLF och Sveriges Kvinnolobby har under rubriken ”Kvinnors kroppar är inte bara en behållare” tagit starkt avstånd från surrogatmoderskap [11]. De finner att surrogatmoderskap är ett allvarligt brott mot kvinnors mänskliga rättigheter. ”Surrogatmödraskap uttrycker en av de äldsta patriarkala tankefigurerna i världen, att en kvinna förväntas ’ställa upp’ och att kvinnokroppen är ett redskap tillgängligt för andra.”
KLF och Sveriges Kvinnolobby använder begreppet ”människohandel” – det handlar om ett kontrakt mellan surrogatmodern och de blivande föräldrarna, vare sig pengar är inblandade eller inte. Claes Gustafsson, professor emeritus vid KTH, anser att ett surrogatmoderkontrakt innebär ”tidsbundet slaveri” och ”statligt sanktionerad träldom” – något som är straffbart [21].
Smers majoritet avvisar uppfattningen att altruistiskt surrogatmoderskap är ett brott mot kvinnors mänskliga rättigheter. Det faktum att ett kontrakt finns innebär inte människohandel.
Även i sociala medier har genderaspekterna varit framträdande. En fråga har varit om kvinnor ska ställa upp för att manliga homosexuella par ska få sina behov tillgodosedda. Det har funnits debattörer som haft en tydlig homofobisk ingång i sina inlägg. De har ofta menat att samhället inte ska ge efter för en liten högljudd påtryckargrupp.
Juridiska problem. Ett mycket vanligt argument mot altruistiskt surrogatmoderskap är att det kan uppkomma rättliga problem om surrogatmodern och de blivande föräldrarna skulle bli oense (t ex [22]). Man har illustrerat med exempel från amerikanska rättstvister.
Smers majoritetsförslag innebär en omsorgsfull lämplighetsprövning inför surrogatmoderskap och att de juridiska erfarenheterna från andra länder måste beaktas då ett svenskt regelverk kring surrogatmoderskap utformas ([5] avsnitt 4.5.8-4.5.10), något som Justitiedepartementets utredare, erfaren jurist, får ta ställning till.
Skulle altruistiskt surrogatmoderskap i Sverige minska behovet av kommersiellt surrogatmoderskaputomlands? Smers majoritet har argumenterat för att behovet av kommersiella surrogatarrangemang utomlands skulle minska om altruistiskt surrogatmoderskap infördes i Sverige. Företrädare för RFSL har också framfört detta argument [23].
Mot detta har kritiker hänvisat till de senaste årens utveckling i Storbritannien. Antalet britter som anlitar kommersiella surrogatmödrar utomlands har ökat trots att Storbritannien tillåter altruistiskt surrogatmoderskap inom landet [24]. Motståndarna mot surrogatmoderskap har tolkat detta som att man släppt på en moralisk spärr mot surrogatmoderskap i allmänhet. Författarna till den brittiska rapporten framhåller att det i stort saknas kunskap om vad som ligger bakom de senaste årens ökning av surrogatmoderskap både inom och utom landet. Det harspekulerats i att efterfrågan på surrogatmödrar i Storbritannien helt enkelt blivit så stor antalet altruistiska surrogatmödrar inte räcker till [25].
Regelverk för barn tillkomna genom surrogatmoderskap utomlands. En högaktuell fråga har rört de barn tillkommit genom surrogatmoderskap i andra länder (vanligast USA, Indien och Ukraina) och som nu kommer till Sverige. Här har Smer redan tidigare skrivit till Justitiedepartementet om att det skyndsamt måste skapas ett tydligare regelverk så att processen att inlemmas i familjen och samhället inte är så oförutsägbar och långdragen som nu.
På Migrationsverket anser man att dessa frågor ”är främmande för svensk rätt” och att ”det är hög tid att man tar tag i detta från politiskt håll” [26]. Men kritiska röster har hörts från några av dem som motsätter sig surrogatmoderskap: Ska vi underlätta för en verksamhet som går emot grundläggande principer om människovärde? Situationen för utsatta värdmammor i Indien förbättras inte av detta [15].
Smer lyfter fram barnets bästa och menar att barn som tillkommit genom surrogatmoderskap måste ges samma förutsättningar som andra barn ([5] s. 175).
Åldersgränser
För assisterad befruktning inom den offentliga vården varierar den övre åldersgränsen för kvinnor från 37 till 41 år mellan landstingen. Vid privata kliniker är den övre åldersgränsen ofta 43 år. Det viktigaste motivet för åldersgränserna har varit att utsikterna att bli gravid minskar kraftigt i åldrar över 40 år ([5] s. 204-205).
Smer anser i sin rapport att det ur etisk synpunkt inte är lämpligt att fastställa generella åldersgränser, eftersom människor åldras individuellt. Det viktiga, anser rådet, är att det finns förutsättningar för barnet att växa upp med minst en förälder, något som innebär att en förälder måste vara tillräckligt ung för att kunna ta ansvar för barnet tills det blivit vuxet.
Ett av argumenten mot Smers ställningstagande har rört frågan om vad som är naturligt och inte (se ovan). Jämfört med en fix åldersgräns skulle Smers ställningstagande innebära ökade utmaningar för professionerna, om man ska göra individuella bedömningar, något som inte alla ser positivt på.
Smer menar att individuella bedömningar inte är något unikt för assisterad befruktning; i andra delar av sjukvården överger man fixa åldersgränser allt mer. Med förbättrade metoder att behandla ofrivillig barnlöshet ökar möjligheten till lyckade graviditeter också över 40 års ålder. Det förtjänar att påpekas att Smer i ett särskilt avsnitt betonar att landstingen måste kunna prioritera assisterad befruktning utifrån samma prioriteringsprinciper som gäller all hälso- och sjukvård. Samtidigt påpekar Smer att större skillnader mellan landstingen i tillgången till assisterad befruktning strider mot grundläggande rättviseprinciper ([5] s. 232).
Lämplighetsprövning
Idag finns krav på särskild prövning av de blivande föräldrarna inför assisterad befruktning med donerade gameter. Utifrån principen om barnets bästa har Smer i rapporten förslagit en allmän bedömning inför alla former av assisterad befruktning. Tanken är att den allmänna bedömningen i de allra flesta fall skulle kunna vara mycket enkel och göras av den sjukvårdspersonal som ändå träffar patienten inför behandlingen. I tveksamma fall kan en fördjupad utredning behövas. Inför surrogatmoderskap skulle den allmänna bedömningen och stödet behöva vara mer omfattande.
Barnlängtan, en organisation för ofrivilligt barnlösa personer, har reagerat starkt på kravet om en allmän bedömning. Man menar att detta speglar en auktoritär syn på de ofrivilligt barnlösa och säger att vården redan idag av moralistiska skäl sätter stopp för tusentals barnlösas tillgång till assisterad befruktning.
Rådet menar att autonomiprincipen inte alltid kan råda över andra etiska principer. Här har principen om barnets bästa fått väga tyngre, särskilt som det gäller en insats som samhället erbjuder och därmed har ett särskilt ansvar för.
Behovet av mer kunskap
I Läkartidningen har barnläkarna Gisela Dahlquist och Staffan Jonsson betonat att kunskapsunderlaget är otillräckligt för att redan nu tillåta donation av befruktade ägg, utöka den maximala frystiden för befruktade ägg, införa surrogatmoderskap samt ta bort fixa åldersgränser för assisterad befruktning [12]. Försiktighetsprincipen har fått stå tillbaka i Smers bedömningar, menar de. Barnläkaren Ingemar Kjellmer har, också i Läkartidningen, pekar på brister (bl. a. stort bortfall) i studierna av hälsan hos de barn som tillkommit genom surrogatmoderskap [14].
När det gäller effekterna av surrogatmoderskap på barnet, delade en minoritet av Smer den uppfattning Dahlquist, Jonsson och Kjellmer framfört om att riskerna är otillräckligt kända för att tillåta altruistiskt surrogatmoderskap.
Under utvecklingen av nya tekniker i sjukvården finns alltid en osäkerhet. Denna osäkerhet minskar allteftersom ny kunskap tillförs. Det är frestande att tolka försiktighetsprincipen som att man alltid ska avstå från förändringar innan effekterna är fullständigt kända. Men att i varje utvecklingsfas åberopa försiktighetsprincipen som allenarådande skulle innebära att vi inte fullt ut kan tillgodogöra oss medicinska framsteg. I stället krävs en fortlöpande vägning av vad vi vet om effekter och risker. Vi har i rapporten ingående redovisat hur våra analyser gjorts. Smer är inte ensamma i dessa bedömningar – så t ex är donation av befruktade ägg (som Dahlquist och Jonsson nämner som ett område med bristande kunskapsunderlag) redan idag tillåten i majoriteten av EU-länderna.
Behovet att ta till sig ny kunskap inom området assisterad befruktning påpekas upprepade gånger i rapporten – så det är lätt att hålla med kritikerna om att det är angeläget att ytterligare kunskap tillförs. Det finns internationella erfarenheter av surrogatmoderskap sedan mer än ett kvartssekel tillbaka ([5], s. 163), mest närliggande från Finland i början av 2000-talet [18]. Orvar Finnström och K-G Nygren har i Läkartidningen pekat på vikten av att noggrant följa upp alla barn som tillkommit genom någon form av assisterad befruktning [27]. Smer instämmer i detta, ju mer fakta, desto mindre utrymme för rent tyckande. Särskilt stort är behovet av oberoende forskning, dvs. forskning utförd av andra än dem som själva utvecklat eller tillämpat metoderna.
Vad händer nu?
Smers rapport innehåller ställningstaganden utifrån etiska analyser. Frågorna kring assisterad befruktning har många andra dimensioner, inte minst juridiska. Regeringen gav i juni 2013 ett uppdrag till Eva Wendel Rosberg, lagman vid Malmö tingsrätt, att leda en utredning om behandling av ofrivillig barnlöshet. Där blir Smers rapport och ställningstaganden ett viktigt underlag. I faktaruta 1 redovisas regeringsuppdraget.
Referenser
1 Werme S. Surrogatmödraskap handlar om en ny syn på människan (debattartikel). Dagen 2013-04-09.
2 Dagens Nyheter. Feltänkt om rättigheter (ledare). 2013-03-05.
3 Malmgren B, Säfsten B, A. A, Skånberg T. Surrogatmödraskap ovärdigt (debattartikel). Gefle Dagblad 2013-03-19.
4 ”Altruistiskt surrogatmoderskap” – ett etiskt dilemma (nyhetsartikel). Kyrkans Tidning; 2013-03-20.
5 Statens medicinsk-etiska råd. Assisterad befrukning – etiska aspekter. 2013; http://smer.se/wp-content/uploads/2013/02/Smer_rapport_2013_1_webb.pdf.
6 Ekot. Få donatorbarn söker sitt ursprung (nyhetsinslag) 2013-05-21.
7 Wånggren K, Alden J, Bergh T, Skoog Svanberg A. Attitudes towards embryo donation among infertile couples with frozen embryos. Hum Reprod 2013; [Epub ahead of print].
8 Sveriges Kristna Råd. Skrivelse till Justiedepartmentet om surrogatmödraskap. http://wwwskrorg/nyheter/kyrkorna-om-surrogatmodraskap-till-justitiedepartementet/.
9 Hägg C. Starka skäl att vara kritisk mot surrogatmödraskap (debattartikel). Jnytt 2013-03-03.
10 Saweståhl F, Edberg J. Välkommet med surrogatmödraskap (debattartikel). Borås Tidning 2013-03-14.
11 Fahlén M, Åström G. Kvinnors kroppar är inte bara en behållare (debattartikel). Svenska Dagbladet 2013-02-28.
12 Dahlquist G, Jansson S. Kräv vetenskaplig evidens för surrogatmoderskap. Läkartidningen 2013; 110: CDCL.
13 Karlsson R. Om anknytningen mellan surrogatmodern och det nyfödda barnet. Läkartidningen 2013; 110: CA37.
14 Kjellmer I. För stor hänsyn till barnlösas önskemål. Läkartidningen 2013; 110: 724-25.
15 Wiborn K, Cedersjö B. Konsekvenserna av surrogatmödraskap måste utredas (debattartikel). Svenska Dagbladet, Brännpunkt 2013-06-19.
16 Viberg M. Det handlar om barnen (debattartikel). Sydsvenskan 2013-04-08.
17 Bengtsson A. Dags att visa upp fakta i surrogatfrågan. Läkartidningen 2013; 100: CDFL.
18 Hovatta O, Söderström-Anttila V. Surrogatmoderskap behövs. Läkartidningen 2013; 110: 1045.
19 Heberlein A. Bulle i annans ugn (debattartikel). Sydsvenska Dagbladet 2013-03-28.
20 Ohly F. Altruism eller kvinnoförtryck? (debattartikel) Upsala Nya Tidning 2013-03-06.
21 Gustafsson C. Surrogatmödraskap bör totalförbjudas (debattartikel). Västerbottens-Kuriren 2013-03-27.
22 Lejon KO, Andersson Y. Barn ska inte betraktas som handelsvaror (debattartikel). Världen idag; 2013-04-03.
23 Agenda (SVT). RFSL: Självklart att ingen ska komma till skada. 2013-03-03; http://www.svt.se/agenda/rfsl-sjalvklart-att-ingen-ska-komma-till-skada.
24 Crawshaw M, Blyth E, van der Akker O. The changing profile of surrogacy in the UK – implications for national and international policy and practice. . J Soc Welfare Family Law 2012; 34: 267-77.
25 Barometern. Surrogat med stora risker (ledare). 2013-03-01.
26 Helsingborgs Dagblad. Växande antal surrogatbarn reser krav på ny lagstiftning (nyhetsartikel). 2013-06-07.
27 Finnström O, Nygren KG. Viktigt följa utfallet av IVF. Läkartidningen 2013; 110: CDCP.
28 Kommittédirektiv. Utökade möjligheter till behandling av ofrivillig barnlöshet. Dir. 2013:70.
Tabell I. Debattpåståenden om Smers ställningstaganden och vad Smer faktiskt skrivit om dessa frågor samt sidhänvisning till Smer-rapporten [5].
| Påståenden i debatten | Smers ställningstaganden (sidhänvisning) |
| Smer borde ha lyft fram adoption som alternativ till assisterad befruktning | ”Rådet vill betona vikten av att man vid barnlöshetsutredning tidigt bör diskutera adoption som alternativ till assisterad befruktning” (s. 46) |
| Smer vill införa nedfrysning av ägg av sociala skäl | Det är redan idag tillåtet med äggfrysning av sociala skäl. Smer vill inte förbjuda detta (s. 138 ff). |
| Smer förespråkar kommersiellt surrogatmoderskap | ”… rådet anser att kommersiellt surrogatmoderskap inte är en etiskt godtagbar metod”. Detta ställningstagande är enhälligt (s. 171) |
| Smer vill reservationslöst tillåta altruistiskt surrogatmoderskap | I Smer-majoritetens förslag ingår sju tydliga villkor för altruistiskt surrogatmoderskap (s. 171-172) |
| Smer vill tillåta hur gamla kvinnor som helst att bli mammor | ” … en förälder måste vara tillräckligt ung för att kunna ta ansvar för barnet tills det blivit vuxet.” (s. 201). |
| Smer tar inte hänsyn till kostnaderna | I ett särskilt avsnitt (4.11) diskuteras prioriteringsaspekter på assisterad befruktning. Landstingens rätt att prioritera mot andra angelägna verksamheter betonas. |
Faktaruta 1. Regeringens direktiv till utredningen Utökade möjligheter till behandling av ofrivillig barnlöshet i sammanfattning[28].
En särskild utredare ska överväga olika sätt att utöka möjligheterna för ofrivilligt barnlösa att kunna bli föräldrar. I uppdraget ingår att
• lämna förslag som ger ensamstående möjlighet tillassisterad befruktning i motsvarande utsträckning som giftapar och sambor,
• ta ställning till om det ska krävas en genetisk koppling mellan barnet och den eller de tilltänkta föräldrarna vid assisterad befruktning,
• ta ställning till om surrogatmoderskap ska tillåtas i Sverige,med utgångspunkten att detta i sådant fall ska varaaltruistiskt,
• ta ställning till om det behövs särskilda regler för de barnsom tillkommit genom surrogatmoderskap utomlands,
• ta ställning till om det avskaffade steriliseringskravet och förbudet mot bibehållen fortplantningsförmåga vid ändrad könstillhörighet kan medföra problem vid tillämpningen avbl.a. den föräldraskapsrättsliga lagstiftningen, samt
• föreslå de följdändringar i den föräldraskapsrättsliga regleringen och i annan lagstiftning som behövs.
Utredaren ska i ett delbetänkande redovisa den del av uppdraget som avser ensamståendes möjlighet till assisterad befruktning och nödvändiga följdändringar senast den 14 maj 2014. Uppdraget i övrigt ska redovisas senast den 24 juni 2015.