2014-11-21
Dnr S1985:A/2014/41
Socialdepartementet
103 33 Stockholm
Remissvar avseende slutbetänkandet Rätt information på rätt plats och i rätt tid, SOU 2014:23 (dnr S2014/112/FS)
Statens medicinsk-etiska råd (Smer) har beretts tillfälle att yttra sig över ovan nämnda betänkande och lämnar härmed sina synpunkter. Rådet har fokuserat främst på de förslag som berör hälso- och sjukvårdsområdet.
Sammanfattning av remissvaret
- Smer ser positivt på flera av utredningens förslag till att undanröja de hinder för informationsöverföring som finns i dag. Rådet ser dock vissa integritetsrisker och har därför gjort andra bedömningar i några frågor.
- Smer är positivt till att offentligt finansierade vårdgivare inom en huvudmans ansvarsområde ska kunna utbyta uppgifter om en patient med hjälp av direktåtkomst. Rådet anser dock att patientens samtycke bör inhämtas för denna åtgärd.
- Smer anser att patientens samtycke även bör inhämtas för att kunna föra sammanhållen journalföring.
- Smer anser att det bör vara möjligt för patienten att spärra information mot alla vårdenheter, och inte endast mot ”vårdenheter eller vårdgivare som på grund av patientens aktuella behov av vård inte kan antas behöva ha tillgång till dokumentationen”.
- Smer tillstyrker förslaget om att undanta uppgifter om läkemedelsordinationer och varningsinformation från patientens rätt att spärra information.
- Smer välkomnar den praktiska sammanställning som utredningen gjort av nuvarande möjligheter att inhämta och utbyta patientuppgifter.
- Smer tillstyrker förslaget om att bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt i förhållande till patienten själv ska hävas.
- Smer anser att det är viktigt att det säkerställs att journaluppgifter är korrekta, men har inga synpunkter på att det nuvarande kravet gällande signering tas bort.
- Smer tillstyrker förslagen om:
– att huvudmannen i kvalitetssäkringssyfte ska kunna ha direktåtkomst till utförarnas patientjournaler,
– att en vårdgivare ska få ha direktåtkomst till uppgifter om en patient som registrerats i ett kvalitetsregister samt
– att en vårdgivare genom direktåtkomst får lämna ut uppgifter för källdatagranskning vid forskning.
Allmänt om betänkandet
Utredningen föreslår tämligen omfattande förändringar som syftar till att patientinformation lättare ska kunna överföras inom hälso- och sjukvården, inom socialtjänsten samt mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Förslagen innebär i många fall en balansgång mellan att å ena sidan förse vårdpersonal med tillräcklig information för att kunna ge en säker och individanpassad vård och å andra sidan förhindra att känslig patientinformation sprids till omotiverat många personer och vårdenheter. Ur etisk synvinkel är det viktigt att kunna erbjuda en god och säker vård, samtidigt som man bör värna om patientens integritet och ge patienter en viss möjlighet till självbestämmande över sin patientjournal.
Smer ser positivt på flera av utredningens förslag att undanröja de hinder för informationsöverföring som finns i dag och ge rättsliga förutsättningar för en mer ändamålsenlig och sammanhållen hantering. En viktig bedömningsfaktor för rådet har varit behovet av förbättrad informationsöverföring vid vård och omsorg av patienter med sammansatta behov, exempelvis äldre och psykiskt sjuka. För dessa grupper är det viktigt att underlätta så att patientuppgifter följer med patienten på ett smidigt sätt i systemet. I vissa frågor har rådet dock gjort en annan bedömning jämfört med utredningen, främst med anledning av förslagens betydelse för patienters personliga integritet och möjlighet till självbestämmande.
Samtidigt som Smer ser positivt på flera av de förändringar som föreslås är det svårt att förutse alla praktiska konsekvenser som förslagen kan få. Möjligheterna att överföra information och upprätthålla respektive häva spärrar och sekretess på ett smidigt sätt är till stor del beroende av de tekniska lösningar som finns för journalsystemen. Så vitt rådet har förstått finns det i dag en stor variation av tekniska lösningar hos olika vårdenheter och många av systemen är behäftade med en hel del problem. Det är oroväckande att Datainspektionens tillsynsarbete har visat att vårdgivarna i stor utsträckning inte lever upp till patientdatalagens bestämmelser om behörighetsstyrning och åtkomstkontroll. Smer hyser stora förhoppningar om att de nationella och regionala satsningar som för närvarande görs på området e-hälsa kommer att främja och förenkla utvecklingen av enhetliga och säkra elektroniska system.
Smer har också identifierat frågor om integritet och sekretess som ligger utanför utredningens förslag. Det gäller exempelvis hur man informerar patienter om deras möjlighet att spärra information och samtidigt motverkar att de spärrar uppgifter som äventyrar deras patientsäkerhet och möjlighet till god vård.
Specifika kommentarer
Direktåtkomst inom en huvudmans ansvarsområde
Smer är, med några undantag, positivt till förslaget om att det ska bli tillåtet för alla offentligt finansierade vårdgivare inom en huvudmans ansvarsområde att utbyta uppgifter om en patient med hjälp av direktåtkomst. För direktåtkomst krävs enligt förslaget att uppgifterna rör en patient som vårdgivaren har eller har haft en patientrelation med samt att uppgifterna behövs för bl.a. vård och behandling, verksamhetsuppföljning eller kvalitetssäkring. Det är också positivt att det ska krävas en risk- och sårbarhetsanalys för denna typ av direktåtkomst.
Smer ställer sig dock tveksamt till att det inte ska krävas samtycke av patienten för att få direktåtkomst till hans/hennes uppgifter. Att utgå från att patientens samtycke till vård och behandling även innefattar samtycke till att dela uppgifter mellan vårdgivare ser inte rådet som en självklar bedömning. Med hänsyn till patientens integritet och till det ökade patientinflytande som i övrigt genomsyrar hälso- och sjukvården borde patienten även ha rätt till medbestämmande i denna fråga. I detta avseende instämmer Smer åtminstone delvis i de synpunkter som uttrycks i det särskilda yttrandet av Maria Bergdahl vid Datainspektionen.
Sammanhållen journalföring
Smer är även tveksamt till att kravet på patientens samtycke ska tas bort vid sammanhållen journalföring, som utredningen föreslår. I likhet med föregående resonemang angående direktåtkomst inom huvudmans område anser rådet att patientens samtycke bör inhämtas även för att kunna föra sammanhållen journalföring.
Patientens möjligheter att spärra information i journalen
Enligt utredningens förslag ska patienter ha fortsatt rätt att spärra journaluppgifter, genom att begränsa den elektroniska åtkomsten eller direktåtkomsten till hans eller hennes vårddokumentation inom och mellan vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård inom en huvudmans ansvarsområde. Rätten till spärr gäller dock endast mot ”vårdenheter eller vårdgivare som på grund av patientens aktuella behov av vård inte kan antas behöva ha tillgång till dokumentationen” (13.4.3). Patienten ska enligt förslaget inte kunna spärra uppgifter mot ”de vårdenheter som deltar eller kan antas komma att delta i den pågående vården av patienten”.
Smer ifrågasätter behovet av att inskränka patientens spärrmöjligheter såsom förslaget anger. Patienten borde kunna tillåtas att spärra information som initialt gäller mot alla andra vårdgivare och vårdenheter. Eftersom eventuella spärrar när som helst ska kunna tas bort på patientens begäran, och spärrar dessutom ska kunna hävas av vårdpersonal i ett nödläge, borde detta inte utgöra något betydande hinder för att utöva en god och säker vård.
Erfarenheterna har dessutom visat att få patienter hittills har utnyttjat möjligheterna att spärra information i journalerna. För de få som väljer att spärra uppgifter är det dock av stor vikt att kunna utöva denna form av självbestämmande. Spärrmöjligheten är ett viktigt integritetsskydd särskilt mot bakgrund av de förslag som utredningen föreslår som innebär att ökade möjligheter till direktåtkomst i flera situationer. Det kommer att vara en av de få möjligheter som återstår för patienten att begränsa åtkomsten till uppgifterna i sin egen journal, om utredningens övriga förslag förverkligas.
Smer anser dessutom att förslaget, såsom det är utformat, inte är helt tydligt och kan leda till osäkerhet i verksamheten om vilka vårdenheter som ska undantas från spärren. Smer anser därför att inskränkningarna i spärrmöjligheterna bör tas bort. Det bör liksom idag vara möjligt för patienten att spärra information som initialt gäller mot alla andra vårdenheter. Systemen bör dock utformas så att spärren enkelt kan hävas på patientens begäran eller i ett nödläge.
Uppgifter om läkemedelsförskrivningar och varningsinformation
Smer instämmer i utredningens bedömning att patientsäkerhetsskäl uppväger de integritetsrisker som det innebär att undanta uppgifter om läkemedelsordinationer och varningsinformation från patientens rätt att spärra information respektive motsätta sig sammanhållen journalföring.
Klargörande material om nuvarande möjligheter till informationshantering
Utredningen har gjort en ambitiös sammanställning av de möjligheter som finns i olika vårdsituationer att utbyta uppgifter där så anses nödvändigt (delredovisning enligt direktiv 2013:43). Materialet är utformat som ett praktiskt verktyg anpassat för en verksamhetsnära nivå. Smer välkomnar detta verktyg som säkert kan vara till god hjälp för att klargöra exempelvis i vilka situationer det är tillåtet att gå in och titta i en patientjournal.
Sekretess mot patienten själv
I betänkandet föreslås att bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt i förhållande till patienten själv ska hävas. Smer instämmer i bedömningen att denna bestämmelse är otidsenlig och olämplig ur ett patientperspektiv och välkomnar därför att detta tas bort ur lagen.
Slopat signeringskrav
Det är bra att det framgår av den nya lagen att den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter och att han/hon ska kontrollera att uppgifterna är korrekta. Så länge detta är tydligt har rådet inga invändningar mot att det nuvarande kravet på signering tas bort, eftersom det enligt flera uppgifter har uppfattats av många som en administrativ börda som tar onödigt mycket tid i verksamheten. Det nya lagförslaget öppnar för att vårdgivare själva kan finna praktiska lösningar för hur kontrollen av journaluppgifter ska göras. Om en vårdgivare väljer att ta bort signeringskravet är det dock viktigt att vårdgivaren som ytterst ansvarig ser till att kravet på att kontrolla uppgifter efterlevs i verksamheten även fortsättningsvis.
Förslag angående forskning och kvalitetssäkring
Smer tillstyrker förslagen om:
- att huvudmannen i kvalitetssäkringssyfte ska kunna ha direktåtkomst till utförarnas patientjournaler,
- att en vårdgivare ska få ha direktåtkomst till sådana uppgifter om en patient som vårdgivaren själv registrerat i ett kvalitetsregister och till uppgifter om samma patient som andra vårdgivare registrerat i samma register,
- att en vårdgivare genom direktåtkomst får lämna ut uppgifter för källdatagranskning (monitorering) vid forskning.
Beslut om detta remissvar fattades vid Statens medicinsk-etiska råds ordinarie sammanträde den 14 november 2014. I beslutet deltog ledamöterna Kjell Asplund (ordförande), Helena Bouveng, Sven-Olov Edvinsson, Chatrine Pålsson-Ahlgren och Barbro Westerholm. Vid beredningen av ärendet deltog även Lars Berge-Kleber, Emil Bergschöld, Ingvor Bjugård, Martin Färnsten, Göran Hermerén, Åsa Nilsonne, Sineva Ribeiro och Elisabet Wennlund, samtliga sakkunniga i rådet. Föredragande var utredningssekreteraren Karin Wilbe Ramsay.
För rådet
Kjell Asplund
Ordförande