Remissvar avseende modell för nationella screeningprogram samt rekommendationer om screening

Remissvar screening

2013-09-17

Socialstyrelsen
106 30 Stockholm

Dnr 26/13

Samlat remissvar:

Socialstyrelsens modell för nationella screeningprogram

Socialstyrelsens rekommendationer om screening för bröstcancer, prostatacancer samt tjock- och ändtarmscancer

Statens medicinsk-etiska råd (Smer) har på eget initiativ beslutat att lämna synpunkter på ovanstående dokument. I detta remissvar ger rådet sina samlade synpunkter på de fyra separata dokumenten.

Sammanfattning av Smers huvudsakliga synpunkter:
  • Rådet är positivt till en nationell samordning av screeningprogram liksom en metodisk bedömningsmodell. De etiska aspekterna har i hög utsträckning beaktats i modellen.
  • Rådet menar att de åldersintervall som anges i rekommendationerna om screening för bröstcancer samt screening för tjock- och ändtarmscancer kan vara åldersdiskriminerande. Trots bristen på vetenskapligt underlag finns det ur ett etiskt perspektiv anledning att ompröva rekommendationerna för övre åldersgränser. Motiveringen till åldersintervallen bör även framgå tydligt i dokumenten.
Nationella screeningprogram – modell för bedömning, införande och uppföljning

Allmänt

Smer är positivt till en nationell strategi för införande av screeningprogram liksom en metodisk bedömningsmodell som tar hänsyn till de olika frågeställningar som väcks av screening. Behovet av en nationell samordning av screening uppmärksammades bl.a. vid rådets öppna seminarium om screening år 2011, liksom behovet av en fortlöpande diskussion kring de etiska dilemman som associeras med screening.

Rådets sammantagna bedömning är att modellen är väl genomarbetad och att de etiska frågeställningar som väcks av screening har beaktats i hög utsträckning, framför allt genom kriterierna nr 11 och nr 12.

Särskilda synpunkter

Kriterium nr 11: Den sista punkten under kriterium nr 11 indikerar att en juridisk bedömning av screeningprogrammet ska inkluderas i den etiska analysen. Placeringen av denna bedömning förefaller vid första anblick lite märklig, dessutom kan det anses vara en grundläggande förutsättning att programmet inte strider mot lagen. Å andra sidan kan den juridiska och etiska bedömningen ibland överlappa, t.ex. när det gäller diskrimineringslagstiftning, vilket kan förklara punktens placering. Rådet föreslår att denna punkt preciseras så att det tydligare framgår varför den ska ingå i den etiska analysen. Alternativt kan den placeras någon annanstans.

Arbetsprocessen: Den föreslagna arbetsprocessen framstår som genomtänkt och ger av allt att döma förutsättningar för en att en grundlig bedömning görs av screeningprogrammen. Dock är den något svår att följa och det skulle underlätta om Figur 1 tydliggörs genom att uttryckligare markera vem som gör vad i processen.

Organisationen: Rådet har inga huvudsakliga synpunkter på den föreslagna organisationen men föreslår att en viss omsättning av ledamöterna i screeningrådet sker, t.ex. genom att en ledamots förordnande tidsbegränsas till två mandatperioder och att hälften av ledamöterna byts ut vart tredje år.

Screening för bröstcancer – rekommendationer och bedömningsunderlag

Brister i befintligt screeningprogram

Smer anser att de brister som har upptäckts i det befintliga screeningprogrammet för bröstcancer är viktiga att åtgärda. Utförlig och ändamålsenlig information om screeningundersökningen är en väsentlig förutsättning för att patienten ska kunna göra ett väl underbyggt val. Uppföljningar av programmets positiva och negativa effekter är också viktiga ur etisk synvinkel.

Åldersintervallet 40-74 år

I Socialstyrelsens dokument rekommenderas att screening med mammografi erbjuds till kvinnor i åldern 40-74 år. Rådet har vissa synpunkter på det valda åldersintervallet.

Under kriterium 11 i modellen (Screeningprogrammet är godtagbart ur ett etiskt perspektiv) borde även de etiska aspekterna på övre åldersgräns ha analyserats. Här finns ett dilemma. Å ena sidan har de studier som utgör det vetenskapliga underlaget omfattat enbart åldersintervallet 40-74 år; i denna mening skulle evidens saknas för kvinnor över 74 års ålder. Å andra sidan finns här en uppenbar risk för åldersdiskriminering.

Smer menar att det är motiverat att utföra modellanalyser baserade på aktuell kunskap om åldrar över 74 år beträffande de bestämningsfaktorer som ingått i de övriga modelleringarna och med extrapoleringar utifrån effekterna av screening i olika åldersgrupper upp till 74 år. Sådana analyser skulle ge bättre beslutsunderlag när det gäller att avgöra om en övre åldersgräns är motiverad eller inte.

I en etisk analys av övre åldersgräns bör man enligt Smers uppfattning även beakta följande frågor:

  • Av dokumentet framgår att en betydande andel av bröstcancerfallen (1902 av 8382 årliga fall) inträffar hos kvinnor över 74 år. Kan kvinnor som har kallats till mammografi regelbundet under 35 år känna oro över att inte längre bli erbjudna denna undersökning?
  • Kan kvinnor över 74 år – av sig själva eller av andra – uppfattas som otillräckligt värda att ingå i ett preventionsprogram?
  • Kan den övre åldersgränsen tolkas som att faran för bröstcancer är över och medföra att kvinnor därför söker senare för varningssymtom?
  • När många av studierna planerades för mer än ett kvartssekel sedan betraktades 75 år möjligen som en mycket hög ålder – finns anledning att ta hänsyn till att kvinnor numera lever i genomsnitt betydligt längre?
  • Redan den övre åldersgränsen i de randomiserade studier som utgör det vetenskapliga underlaget kan vara ett uttryck för åldersdiskriminering. Finns det anledning att vara särskilt uppmärksam på eventuell åldersdiskriminering när resultaten omsätts i praktiska rekommendationer?
  • I modellens förslag till etisk analys ingår en juridisk bedömning. Här bör man enligt Smers uppfattning beakta att lagen (2008:567) om åldersdiskriminering utvidgades den 1 januari 2013 till att omfatta även hälso- och sjukvård.

Dessutom anser rådet att motiveringen till valet av åldersgrupp (även den undre åldersgränsen) tydligt bör framgå i dokumentet, gärna i det inledande stycket ”Motivering till rekommendation”.

Ett ytterligare problem som rådet har uppmärksammat gäller den nu rådande bristen på nationell likvärdighet beträffande åldersgränser för screeningprogram. Att åldersgränserna varierar mellan landstingen är problematiskt utifrån ambitionen om att uppnå en jämlik vård. Det är osäkert om en rekommendation från Socialstyrelsen kommer att vara tillräcklig för att harmonisera landstingens åldersgränser.

Screening för tjock- och ändtarmscancer – rekommendation och bedömningsunderlag

I likhet med resonemanget ovan gäller Smers huvudsakliga synpunkt valet av åldersintervallet 60 -74 år vid screening av tjock- och ändtarmscancer.  Av dokumentet framgår att genomsnittsåldern för insjuknande i tjock- och ändtarmscancer är 74 år vilket betyder att många som drabbas av sjukdom har hunnit passera den övre åldersgränsen för screening. Rådet anser att även denna rekommendation riskerar att vara åldersdiskriminerande och de flesta av de ovanstående synpunkterna gällande screening av bröstcancer kan därför appliceras även här.

Screening för prostatacancer – rekommendation och bedömningsunderlag

Smer har inga särskilda synpunkter på dokumentet.

Beslut om remissvar har fattats vid rådets ordinarie sammanträde den 5 sep 2013. Beslut om justering har skett samt per capsulam. I beslutet deltog ledamöterna Kjell Asplund (ordförande), Sven-Olov Edvinsson, Anders Henriksson, Elina Linna, Chatrine Pålsson Ahlgren och Barbro Westerholm. Vid beredningen av ärendet deltog även Lars Berge-Kleber, Ingemar Engström, Martin Färnsten, Göran Hermerén, Åsa Nilsonne, Sineva Ribeiro, Nils-Eric Sahlin och Elisabeth Wennlund, samtliga sakkunniga i rådet. Föredragande i ärendet har varit utredningssekreteraren Karin Wilbe Ramsay.

För rådet

Kjell Asplund
Ordförande